Guía para principiantes sobre cirugía gastrointestinal en animales de compañía

La cirugía gastrointestinal (GI) es una práctica frecuente tanto en centros de primera asistencia como en servicios especializados de referencia. Hay una serie de indicaciones comunes para la cirugía gastrointestinal, incluyendo neoplasia, obstrucción mecánica (debido a neoplasia, intususcepción o un cuerpo extraño), posicionamiento anormal (por ejemplo, dilatación gástrica y vólvulo) o fallo de la motilidad (por ejemplo, megacolon). Este artículo se centrará en la cirugía básica, y específicamente en la sutura del estómago y los intestinos.

Acceso al tubo digestivo

Se accede al intestino delgado y al intestino grueso mediante una celiotomía ventral. El acceso al recto puede requerir una sinfisiotomía pélvica o un abordaje perineal, en función de la localización de la lesión. El abdomen debe recortarse desde la mitad del tórax hasta el nivel de la pelvis y cubrirse en cuatro campos, con el fin de dejar espacio suficiente para realizar una incisión de celiotomía de longitud adecuada.

La exploración quirúrgica se ve facilitada por el uso de retractores abdominales autorretentivos (como los retractores de Balfour), sistemas de succión, una punta de succión de Poole y una iluminación adecuada. Antes de colocar los retractores, los bordes de la incisión deben protegerse con torundas de laparotomía humedecidas.

.El orden preciso de exploración del abdomen depende de cada veterinario, pero debe ser coherente y garantizar que se examinan y palpan todas las estructuras. Con respecto al intestino, tiene sentido recorrerlo desde el extremo proximal o distal, prestando atención a los ganglios linfáticos regionales y al grosor de la pared intestinal. Las ondas de peristalsis deben ser evidentes durante el examen.

En todas las cirugías gastrointestinales se debe considerar el cambio de guantes y kit si ha habido contaminación de éstos por contenido intestinal o si hay etiología neoplásica. Si ha habido derrame de contenido intestinal, debe lavarse el abdomen antes de cerrar la celiotomía.

Gastrotomía

Indicaciones: extracción de cuerpo extraño, biopsia gástrica

1. Aislar el estómago de las vísceras circundantes
2. Colocar suturas de estancia (utilizando material de sutura monofilamento USP de 3/0 ó 4/0) a ambos lados del lugar de entrada propuesto en la superficie ventral del estómago, en una zona avascular del fundus.
3. Con la ayuda de un asistente para elevar las suturas (para limitar el derrame), utilice una cuchilla del número 11 para realizar una incisión punzante en la luz del estómago.
4. La incisión de la gastrotomía puede ampliarse con tijeras de Metzenbaum para crear una incisión del tamaño adecuado.
5. Extraer el cuerpo extraño(Figura 1) u obtener una biopsia.

Cierre

El estómago puede cerrarse en una o dos capas (el autor suele realizar un cierre en dos capas, ya que la estratificación de la pared del estómago suele ser claramente visible) ( Figura 2).

FIGURA (1) Las gastrotomías se realizan con frecuencia para extraer cuerpos extraños .

FIGURA (2) Para cerrar tras una gastrotomía, la mucosa y la submucosa (flecha negra) se apostillan utilizando un patrón continuo simple de material de sutura monofilamento USP 3/0 (o 4/0 en gatos), como la polidioxanona, y la muscularis y la serosa (flecha verde) se cierran utilizando un patrón Cushing del mismo material de sutura .

Enterotomía

Indicaciones: extracción de cuerpo extraño, biopsia de espesor total

Una vez identificada la localización de la lesión, debe aislarse el asa intestinal afectada con torundas húmedas para reducir el riesgo de contaminación. La luz del intestino delante y detrás de la lesión debe ocluirse para reducir el riesgo de fuga del contenido intestinal. Para ello, se pueden utilizar los dedos de un ayudante o pinzas intestinales atraumáticas (Doyens).

FIGURA (3) Las enterotomías se realizan para extraer cuerpos extraños intestinales. La línea discontinua indica la ubicación de la incisión en el borde anti-mesentérico dentro de una zona viable de intestino

Realiza la incisión en una zona de aspecto sano del intestino ( Figura 3) en el borde antimesentérico utilizando una cuchilla del número 11, asegurándote de que la longitud de la incisión se adapta a sus necesidades (por ejemplo, si se trata de la extracción de un cuerpo extraño, la incisión debe ser lo suficientemente larga como para permitir la extracción sin desgarrar más la incisión). Pídele a tu ayudante que estire el intestino entre sus dedos, ya que esto facilitará la sutura.

Cierre

Lo más habitual es suturar el intestino utilizando un patrón continuo simple o interrumpido simple de grosor completo y un material de sutura enrollado. Un estudio cadavérico sugirió evitar el uso de agujas de corte convencionales (Mitsou et al., 2018). No es necesario utilizar patrones de sutura invertidos ni realizar un cierre bicapa. Las suturas deben colocarse a una distancia de 3 a 5 mm del borde del tejido y con una separación de unos 3 mm. Reduce al mínimo la manipulación de los bordes del tejido con pinzas ( Figura 4A) y utiliza pinzas Debakey en lugar de pinzas de dientes de rata. La submucosa debe incluirse en el cierre. El autor prefiere utilizar suturas interrumpidas simples de polidioxanona USP de 4/0 en el intestino delgado ( Figura 4B) a menos que el tejido sea muy grueso (en cuyo caso se utiliza polidioxanona USP de 3/0). Los sitios quirúrgicos deben envolverse con epiplón después de la sutura. Según las preferencias personales, puede fijarse con tachuelas.

FIGURA (4A) Se deben utilizar pinzas de DeBakey para mantener abiertos los bordes de la incisión durante el cierre de una enterotomía…

FIGURA (4B) ... en la que deben utilizarse suturas interrumpidas simples

El parche seroso puede utilizarse en casos en los que existan dudas sobre la resistencia de la reparación si no es posible la resección de la sección afectada del intestino.

Prueba de fugas

El autor suele realizar una prueba de fugas en cualquier incisión intestinal para mayor tranquilidad. Saile et al. (2010) informaron de que, para el yeyuno canino, se podían utilizar volúmenes salinos de 16,3 a 19 ml (oclusión digital) y de 12,1 a 14,8 ml (oclusión de Doyen) para alcanzar presiones intraluminales de 34 cm de agua durante la prueba de fugas de un segmento de 10 cm que contenía un sitio de biopsia cerrado. Teniendo en cuenta que normalmente no podemos evaluar las presiones intraluminales en cirugía, el lumen del intestino a ambos lados de la incisión se ocluye con los dedos de un ayudante y se introducen 10 ml de solución salina estéril en el lumen utilizando una aguja de calibre 24 (el volumen depende de la longitud del intestino que se esté probando). La incisión se comprueba visualmente para detectar cualquier signo de fuga y se colocan suturas adicionales según sea necesario.

Enterectomía

Las enterectomías están indicadas para la extirpación de intestino desvitalizado, la resección de lesiones neoplásicas ( Figura 5A), el tratamiento de la dehiscencia de la herida intestinal y la intususcepción irreducible ( Figura 5B).

• Aislar el segmento afectado del intestino como se aconsejó anteriormente.
• Determinar la sección de intestino que debe extirparse en función de su vascularidad, la longitud afectada (por ejemplo, intususcepción) o, si es neoplásica, un margen apropiado de intestino macroscópicamente normal.
• Ligar los vasos individuales de la arcada que irrigan el segmento afectado del intestino que se va a extirpar utilizando material de sutura monofilamento USP 4/0 y, a continuación, cortar las uniones mesentéricas del segmento del intestino que se va a extirpar(figura 6).
• Coloca dos pinzas Doyen a ambos lados de la zona de resección (alternativamente, se puede aplicar una pinza de aplastamiento al extremo del tejido que se va a extirpar) y utilice una cuchilla del número 11 para cortar el tejido entre las pinzas.
• Coloca las dos pinzas Doyen una cerca de la otra para poder empezar a suturar.
• El borde mesentérico es el lugar más frecuente de fuga de la anastomosis. Por lo tanto, la sutura en el borde mesentérico se coloca como sutura estacionaria (algunos cirujanos colocan las tres primeras suturas en el borde mesentérico como suturas estacionarias) (Figura 7).
• La anastomosis se realiza con suturas simples interrumpidas de espesor total de polidioxanona USP 4/0, que deben colocarse a una distancia de 3 a 5 mm del borde del tejido y separadas unos 3 mm (figura 8). El objetivo es unir serosa con serosa sin que la mucosa atraviese la línea de sutura.
• Se realiza una prueba de fuga como se ha indicado anteriormente (utilizando Doyens o, idealmente, los dedos de un ayudante para ocluir la luz).
• El mesenterio se cierra con sutura monofilamento USP de 4/0 en un patrón continuo simple (asegurándose de no incluir inadvertidamente el suministro vascular al resto del intestino).
• Se omentaliza la zona quirúrgica

FIGURA (5A) Las enterectomías se realizan para extirpar neoplasias intestinales...

FIGURA (5B) ... e intususcepción irreducible

FIGURA (6) Deben ligarse los vasos de la arcada que irrigan el segmento de intestino que se va a extirpar

FIGURA (7) Se utilizan suturas fijas en el borde mesentérico, ya que es el lugar más frecuente de fuga de la anastomosis

FIGURA (8) La anastomosis se realiza con suturas simples interrumpidas de grosor completo

Cuidados postoperatorios

La nutrición es una consideración importante en el periodo postoperatorio y debe establecerse un plan de alimentación antes de la intervención. La ingesta enteral de alimentos es importante tanto para la nutrición de los enterocitos (y, por tanto, para la cicatrización de la herida) como para la estimulación del peristaltismo. Así pues, debe ofrecerse comida lo antes posible.

La colocación de una sonda de alimentación (normalmente esofagostomía o sonda de gastrostomía) debe considerarse en el momento de la cirugía si el paciente ha estado inapetente antes de la cirugía o si usted cree que el paciente puede tener necesidades específicas de alimentación en el postoperatorio (por ejemplo, en caso de peritonitis séptica).

Aunque en este artículo no revisamos la farmacoterapia postoperatoria, el momento más frecuente para la dehiscencia de la incisión intestinal, la complicación más preocupante que se observa tras la cirugía intestinal, es de tres a cinco días después de la operación. La temperatura rectal suele controlarse tres veces al día para comprobar si hay pirexia, y el peso corporal puede controlarse para evaluar la acumulación de ascitis, que se observa como un aumento del peso corporal.

Complicaciones de la cirugía gastrointestinal

• Dehiscencia del lecho quirúrgico que provoca una peritonitis séptica
• Pancreatitis
• Esofagitis
• Diarrea, sobre todo si se reseca la unión ileocólica. Esto se tolera mejor en gatos que en perros
• Íleo
• Adherencias - infrecuentes en perros y gatos pero raramente pueden causar problemas de atrapamiento de órganos.
• Se ha descrito síndrome de intestino corto con la resección de entre el 50% y el 80% del intestino delgado.